당뇨병의 고 삼투성 비 케톤성 혼수에 중요한 내용

고 삼투성 비 케톤성 혼수는 케톤산 혈증에 비하여 비교적 드물며 주로 고령의 당뇨병 환자에서 점진적으로 발병하여 극심한 고혈당과 혼수를 가져옵니다. 치료에서도 케톤산 혈증과 원칙은 다르지만, 실제 내용은 케톤산 혈증과 유사합니다. 그러나 예후는 나빠 50% 이상의 치사율을 보입니다. 

1) 유발 요인과 병인

이 합병증이 생기는 대부분의 환자는 잘 조절하지 않고 있는 경한 인슐린 비의존형 당뇨병 환자이며 대개 고령입니다. 양로원 등 사회 격리 시설에 수용된 예에서 많이 발생하며 설사, 이뇨제의 투여, 위장관 출혈, 화상 및 기타 병이 발전되는 질환 등이 유발 요인이 될 수 있습니다. 또한 갈증 감각의 둔화, 신체적 결함이나 질환 등으로 인해 고혈당에 의한 삼투성 이뇨와 탈수가 생길 때에 충분한 양의 수분의 보충을 할 수 있는 능력의 저하 등이 있는 경우 등이 병인에 기여를 합니다. 신 농축 능의 저하와 순환 혈액량의 감소가 있는 상태에서 삼투성 이뇨가 점진적으로 진행될 때 신장은 소변으로 전해질보다 수분을 더 많이 조기에 소실하고 나서 그 기능이 더욱 악화하는데 이렇게 되면 상승하는 혈당을 소변으로 배출하는 통로가 핍뇨로 인하여 봉쇄되어 고혈당이 더욱 악화합니다.

 

 

 

글루카곤/인슐린 비가 케톤산 혈증 환자와 유사하게 높음에도 케톤산 혈증이 없는 것은 케톤산 혈증 환자에 비교하면 성장호르몬과 코르티솔이 낮은 점, 극심한 고혈당이 직접 간의 케톤체 형성을 억제하고 지방 조직의 지방산 유리를 억제하는 점 등이 이유입니다. 그러나 실제로 환자에서 케톤산 혈증까지는 가지 않더라고 케톤체는 어느 정도 생성되는데 케톤체는 중추신경계의 에너지로 먼저 쓰이게 되어 대뇌의 당 소모가 그나마 되지 않아 고혈당을 더욱더욱 악화시킵니다. 

2) 임상증상

다음, 다뇨, 시력 저하, 쇠약감, 체중 감소 등이 며칠 또는 수일간 지속되면서 탈수가 진행되어 저혈압, 잦은맥박, 피부 탄력 저하, 다양한 신경학적 증상 등이 나타납니다. 케톤산 혈증과 다른 점은 소화기 증상이 적고 체온이 약간 상승하여 있습니다. 동반되거나 유발 요인이 된 타 질환에 의한 증상이 존재하는 경우가 많습니다. 

3) 진단

혈장 포도당 600mg/dl이상, 혈장 유효삼투질 농도는 320mOsm/L이상과 심한 탈수의 증후 등으로 진단할 수 있습니다.

4) 치료

유발 요인이나 악화 인자를 찾아 교정하여야 하며 치료에서 가장 중요한 점은 수액을 투여하여 순환혈액량을 유지하며 저혈압이나 쇼크 상태를 교정시키는 것입니다. 환자의 평균 수분 소실은 약 9L 정도이며 많을 경우 20L까지도 소실됩니다. 초기에 수분을 빨리 공급하여야 하나 과잉 공급되지 않도록 해야 합니다. 인슐린 투여는 케톤산 혈증의 치료와 유사합니다. 전해질의 소실은 Na가 평균 7.0mE/kg, C1이 평균 5.0mE/kg, K는 대략 10mE/kg정도로 케톤산 혈증보다 많습니다. Na의 혈중 농도는 고혈당에 의해 감소 되므로 Na를 교정치를 구하여야 합니다. 

5) 합병증 및 예후

혈전증, DIC, 흡인성 폐렴, 뇌부종, 신부전 등이 병발할 수 있고 대개 기존의 타 질환 등이 악화하고 환자가 고령인 관계로 예후가 나쁩니다.