당뇨병의 합병증, 대사 조절의 역할과 당뇨병 환자의 수술에 대하여

당뇨병에서 인슐린이 치료에 사용되면서 급성 대사성 합병증으로 인한 사망률은 급격히 줄어들었지만 인슐린 의존형 당뇨병과 인슐린 비의존형 당뇨병 환자에서 만성 합병증으로 인한 사망과 장애는 증가하고 있습니다. 일반적으로 망막증, 신경증 및 신증은 미세혈관 증으로 죽상동맥경화증 및 그 속발증(뇌혈관 질환, 심근 경색증, 괴저)은 대혈관 합병증으로 나누어 분류하고 있습니다. 당뇨병에서 대사 이상과 미세혈관 합병증의 상관관계를 증명하는 광범위한 증거가 있고 고혈당 없는 당뇨병성 합병증을 보기는 극히 드뭅니다. 사구체 기저막은 원발성 인슐린 의존형 당뇨병과 속발성 당뇨병 초기에는 정상이나 3.5~5년 후 비 후 소견이 나타나고 정상 공여자의 신장을 당뇨병 환자에게 이식하였을 때 당뇨병성 신증이 나타나는 사실은 대사성 환경과 병적 영향을 강력하게 지지합니다. 그러나 고혈당 자체만이 합병증의 발생에 관여하는 것은 아니며 유전적인 인자도 중요하리라 생각합니다. 적극적인 혈당 조절과 당뇨병성 합병증에 관한 발표된 DCCT보고에 의하면 적극적인 혈당 조절로 당뇨병의 합병증은 예방될 수 있다고 하며 그 외 유전적 인자와는 별개로 대사성 환경 자체가 합병증 발생에 영향을 미치거나 발생을 유발한다는 보고가 많습니다. 예를 들어 당뇨병이 없거나 가족력이 없는 공여자의 신장을 당뇨병이 있는 수여자에게 이식하면 당뇨병성 신증의 소견이 3~5년 이내에 나타나고 췌장 이식한 당뇨병 수여자에 신장을 이식하면 당뇨병성 신증이 발생하지 않으며, 당뇨병성 신증 소견이 있는 신장을 정상인에 이식하면 병변이 소실된다고 보고되어, 고혈당 및 당뇨병의 여러 대사 장애가 합병증 발생에 기여한다고 하겠습니다. 그러나 혈당 조절이 불량한 당뇨병 환자에서 합병증이 발생하지 않을 수 있고 전형적인 당뇨병 합병증이 진단 당시나 고혈당이 없는 시기에도 나타나는 것은 유전적인 인자가 기여한다고 할 수 있습니다.

 

 

지속성 인슐린 피하주사로 적극적인 혈당 조절을 하면 미세알부민뇨를 감소시키고, 운동신경 전달 속도가 호전되며 혈당 지단백이 저하되고 망막 모세혈관에서 형광 물질의 누출이 감소하게 됩니다. 또한 근육 내 모세혈관 기저막 비 후의 감소도 볼 수 있으나 이런 변화는 작아서 생리적인 의의는 의문시 됩니다. 적극적은 혈당 조절과 당뇨병성 합병증의 호전을 위해서는 효과적인 혈당 조절로 비 후 된 근육 내 모세혈관 기저막을 감소시킬 수 있어도 이미 확립되고 임상적으로 명백한 당뇨병성 미세혈관병증이 혈관을 정상화하여 호전 된다는 보고는 없습니다. 췌장 이식 후 혈당 조절이 성공적으로 수행되어도 망막증의 진행이 보고되었고, 이같이 혈당이 정상 또는 거의 정상으로 회복되어도 당뇨병성 합병증이 진행하는 것은 "고혈당 성 기억"이라고 합니다. 어떤 보고자들은 고혈당 시기때, 최종 당화산물이 생성되어 비가역적으로 장기간 영향을 미치는 것으로 보고하기도 합니다. 당뇨병 합병증의 발생 기전은 다양하기 때문에 단순하지는 않습니다. 예를 들어 각각의 이상이 신경, 신장에 작용할 수 있고 또는 공통의 이상이 있을 수 있으며 현재까지 알려진 가장 중요한 기전 3가지는 단백질의 당화, 폴리올 경로, 혈 역학적 변화입니다. 당뇨병 환자의 수술은 다른 형태의 외상과 같이 교감신경 기능을 항진시켜서 간에서의 에너지 생성을 증진하게 시키고 인슐린 매개성 에너지 이용을 감소시킵니다. 이러한 대사 적 이상으로 고혈당이 야기됩니다. 인슐린 의존형 당뇨병 환자는 이상적으로 수술 전 최소한 대사 적 조절을 최적화시키기 위하여 최소한 2일 전에는 입원하여야 합니다. 마취 방법의 선택에 당뇨병을 고려할 필요는 없습니다. 저혈당에 대한 방어를 위하여 수술 중 혈당치는 150~200mg/dl 로 유지하여야 합니다. 수술 당일에는 중간형 인슐린은 생략합니다. 평상시에 인슐린이 필요하지 않았던 인슐린 비의존형 당뇨병 환자에서도 수술 중에는 인슐린이 필요합니다. 수술 중 혈당의 조절은 5% 포도당액에 속효성 인슐린을 10~20U/L의 농도로 혼합하여 시간당 100~150ml의 속도로 주입합니다. 혹은 속효성 인슐린을 피하 주사할 수도 있습니다. 수술 전에는 하루 용량의 1/3을 피하로 주사하고 저혈당증은 포도당을 정맥에 주사하면 예방이 가능합니다. 중요한 점은 수술 도중과 수술 후에 혈당을 주의 깊게 관찰하며 필요한 만큼 인슐린 보충하는 것이 중요합니다. 수술 후 혈당은 4~6시간마다 측정합니다. 신이 식과 같은 수술에 있어서는 엄격한 혈당 조절의 적응증이 되며, 이때는 필요에 따라 정맥으로 인슐린을 주입하며 매시간 혈당을 측정합니다. 

 

 

“이 내용은 『내분비대사학 강의』(대표저자 허갑범, 출판사 아주대학교 의과대학)을 참고하였습니다."